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ポストモーテム とは?

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💡 障害の記録を、次の改善につなげよう

システム障害などの後に、影響・経緯・対応・原因となった要因・改善策を記録して学ぶ事後検証。個人を非難することより、当時の状況と仕組みを理解することを重視し、具体的な改善を担当者や進捗とともに追う。

📌 このページのポイント
ポストモーテム:記録から改善へ① 事実を記録影響・経緯・対応② 要因を理解情報・仕組み③ 改善を追う担当・優先度完了を確認個人を責めず、次の改善につなげよう
矢印は事実の整理、原因となった要因の理解、改善策の実施を追う流れ。対策は具体的な完了条件を付け、記録を書いたところで終わらせない。
ひよこ ひよこ
障害のあとに、反省会をすること?
ペンギン先生 ペンギン先生
話し合いも役立つけれど、会議だけではないよ。何が起き、誰にどんな影響があり、どう対応したかを記録して、次の改善につなぐ事後検証なんだ。まず障害への対応や復旧を優先し、その後に事実を整理するよ。
ひよこ ひよこ
誰が間違えたかは、書かないの?
ペンギン先生 ペンギン先生
実際の操作や判断も、必要な事実として確認するよ。ただし人を責めて終わらず、当時どんな情報があり、なぜその判断が自然だったかを考える。操作を防ぐ仕組みや、検知・復旧のしやすさにも目を向けよう。
ひよこ ひよこ
原因を一つ見つければ、終わり?
ペンギン先生 ペンギン先生
きっかけの操作だけでなく、影響を広げた条件や対応の遅れなども調べるよ。良かった対応も記録すると次に役立つ。分からないことを断定せず、ログなどで確かめられた事実と推測を区別するんだ。
ひよこ ひよこ
「気をつけよう」と書けば対策になる?
ペンギン先生 ペンギン先生
具体的に何を変え、誰が担当し、どう完了を確認するかを決めよう。たとえば「設定チェックを追加し、誤った値が拒否されることをテストする」なら確認できるね。優先度や期限も相談し、追跡できる課題として管理するよ。
ひよこ ひよこ
書いた記録は、どう使うの?
ペンギン先生 ペンギン先生
関係者にレビューしてもらい、機密情報などに注意して学びを共有するよ。どんな障害で事後検証を行うかも、あらかじめ決めておくとよい。書類の完成で止めず、対策が実施されているか追うことが大切なんだ。
ペンギン
まとめ:ざっくりこれだけ覚えればOK!
「ポストモーテム」って出てきたら「障害の経緯と改善策を記録し、次に生かす事後検証」と思えばだいたいOK!
📖 おまけ:英語の意味
「Postmortem」 = 事後検証
💬 ここではITの障害などを振り返り、原因となった要因と改善を記録する意味で使うよ。

参考資料

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