なぜなぜ分析 とは？

まず、どんな問題がどこで起きたかを具体的にしよう。それから原因の候補を書き、その理由をさらに問う。答えを思いつくだけで終わらず、記録や関係者の話などと照らして、原因として説明できるかを調べるんだ。

架空の例で、車がパンクした、なぜなら車庫の床に釘があった、なぜなら釘の箱が濡れて壊れた、なぜなら屋根から雨漏りしていた、とたどるよ。釘を掃除するだけでは、雨漏りによる同じ問題がまた起きるかもしれないね。実際の分析では、それぞれの関係を確かめる必要があるよ。

回数は固定しないよ。3〜5回程度でも、5回以上でも、問題に応じて調べる。「自分たちには直せないところに着いた」だけで根本原因と決めず、その原因を取り除けば問題を防げたか、再発しそうかを検討しよう。

誰かを責めるための分析にしないことが大切だよ。ミスに関係した手順や環境も確認する。ただし、最初から必ず仕組みだけが原因と決めつけるのも避けよう。実際に何が起き、何が関係したかを調べるんだ。

いつも見つけられるとは限らないよ。関係する仕事をよく知る人たちで確認し、原因が複数なら分岐して考えよう。見落としが疑われる場合は、特性要因図などで広く要因を整理する方法もある。最後は対策につながる原因かを確かめるんだ。