【ぶれいむれすぽすともーてむ】
ブレイムレスポストモーテム とは？
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💡 個人を責めず、障害から仕組みを学ぶ
障害発生後の振り返りを「誰が悪いか」ではなく「何が起きたか・どう防ぐか」に焦点を当てて行う手法。心理的安全性を保ちながら再発防止策を導き出すことを目的とする。
📌 このページのポイント
ひよこ なんで個人を責めないことが大事なの？
ペンギン先生 罰を恐れると、問題や当時の判断を話しにくくなるからだよ。関係者はそのとき持っていた情報で良かれと思って行動した、と考えて事情を聞くんだ。
ひよこ でも誰かの操作がきっかけなら？
ペンギン先生 操作の事実は記録するよ。そのうえで、どういう情報や仕組みがその判断につながったかを調べる。個人を非難する代わりに、チェックや復旧手順などを改善するんだ。
ひよこ 具体的には何を書くの？
ペンギン先生 障害の影響、時系列、対応、寄与した原因、今後の改善策をまとめるよ。対策は担当者を決め、実行されたかも追うことが大切なんだ。
ひよこ どこで使われているの？
ひよこ 責めなければ、もう障害は起きない？
ペンギン先生 再発ゼロを保証する方法ではないよ。正直な情報共有から有効な対策を考え、再発の可能性や影響を減らすのが目的なんだ。責めないことと、改善に責任を持つことは両立するよ。
まとめ：ざっくりこれだけ覚えればOK！
「ブレイムレスポストモーテム」って出てきたら「犯人探しをせず仕組みの問題にフォーカスする障害振り返り」と思えればだいたいOK！
📖 おまけ：英語の意味
「Blameless Postmortem」 ＝ 非難なき事後検証
💬 Blamelessは非難しない、Postmortemは事後の検証という意味だよ。障害を個人への非難ではなく学びにつなげる考え方なんだ