ブレイムレスポストモーテム とは？

犯人探しをすると、みんな自分を守るために情報を隠すようになるんだよ。「本当はあのとき気づいていたけど言いにくい…」となったら、本当の原因にたどり着けないよね。

人間はミスをする生き物だよ。大事なのは「なぜミスが事故につながる仕組みだったのか」を問うことなんだ。たとえば本番環境を一人で操作できてしまうプロセスが問題で、操作した人が問題じゃないんだよ。

まずタイムラインを作って「何時に何が起きたか」を正確に記録するよ。そのうえで「なぜそうなったか」を掘り下げて、システムやプロセスの改善策を出すんだ。

GoogleやEtsy、Netflixが有名だね。Etsyの「ブレイムレス文化」は業界全体に影響を与えたよ。SREの文脈でも「ポストモーテムはブレイムレスであるべき」が原則になっているんだ。

むしろ逆で、責めないからこそ本音が出て再発防止策の質が上がるんだよ。「二度とミスするな」は対策じゃない。「ミスしても障害にならない仕組みを作る」が本当の対策だね。